Alcance – Guía Mieloma múltiple

Alcance y objetivos

Título de la Guía

Guía de práctica clínica para el tratamiento del mieloma múltiple

Objetivo

Desarrollar una guía de práctica clínica para el tratamiento del mieloma múltiple basada en la mejor evidencia científica disponible y con recomendaciones jerarquizadas según nivel de evidencia y grado de recomendación, que permita reducir la heterogeneidad en la práctica y ofrecer a los pacientes una atención con los mayores estándares posibles, teniendo en cuenta el contexto nacional.


Antecedentes

La Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, con sus programas de Epidemiología y Hematología, ha planteado la necesidad de contar con una guía de práctica clínica para el manejo del mieloma múltiple. Para el desarrollo de esta iniciativa se ha logrado obtener un grant académico de la empresa privada. Con base en los recursos disponibles se ha definido que se desarrollará la guía con base en la metodología vigente para el desarrollo de guías de práctica clínica en el país (1) .

Una vez obtenidos los recursos, este proyecto fue presentado a la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO), quien se vinculó al proyecto y aprobó la participación de sus miembros en el desarrollo de la guía

La guía proporcionará recomendaciones para el tratamiento del mieloma múltiple, que estarán basadas en la mejor evidencia clínica disponible.

Está guía será desarrollada desde la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS) y se espera que las recomendaciones emitidas sean un referente para el manejo de esta patología en el país.


Justificación de la guía

 El mieloma múltiple (MM) es un desorden de proliferación clonal caracterizado por una infiltración de células plasmáticas de la médula ósea, asociada a la presencia de una proteína monoclonal en sangre u orina. El MM produce manifestaciones relacionadas con la proliferación desordenada, que incluyen lesiones óseas líticas, hipercalcemia y síndrome de falla medular (anemia); además de las relacionadas con la producción anormal de la proteína monoclonal como  insufiencia renal e inmunosupresión por deficiencia de inmunoglobulinas normales (2). Se considera que es la enfermedad maligna ósea primaria más común (3). Según datos del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, la incidencia de esta patología, ajustada por edad, en población americana entre los años 2003 y 2007 fue de 7 casos por 100.000 hombres y de 4,6 casos por 100.000 mujeres y se sabe que la mediana de edad de presentación de la enfermedad es a los 66 años (4). Según las estimaciones hechas por GLOBOCAN 2018, la tasa de incidencia mundial, estandarizada por edad en hombres es de 2,3 casos por 100.000 personas año y en las mujeres de 1,9 casos por 100.000 (5).

De acuerdo con esta misma fuente, los datos para Colombia reportan un total de 1323 casos (año 2018), y una tasa de incidencia (ASR) de 2,3 casos por 100.000 personas año. La mortalidad reportada para el país fue de 806 casos en el año 2018 (5). Si se asume que de los 1323 casos nuevos, murieron 806, mueren 6 pacientes por mieloma múltiple por cada 10 casos diagnosticados.

Con base en los datos del anuario estadístico del Instituto Nacional de Cancerología del 2015, se diagnosticaron 271 casos clasificados como enfermedad maligna del sistema hematopoyético y retículo endotelial, y de estos, 63 fueron casos de MM, correspondientes al 23% de todos estos diagnósticos. Se reportaron en esta fuente un total de 29 muertes por esta patología durante el año 2015 (6).

La respuesta al tratamiento de estos pacientes es heterogénea y las medianas de sobrevida global reportadas oscilan entre los 2 y los 10 años (7, 8). La enfermedad se caracteriza por inestabilidad cromosómica y anormalidades citogenéticas, que afectan el pronóstico del paciente (9). La definición de riesgo de un paciente determina las opciones terapéuticas y el pronóstico de la enfermedad, encontrando que para un paciente de alto riesgo la sobrevida global es inferior a los 3 años (8).

En el tratamiento de MM ha habido múltiples avances en los últimos años, incluyendo un gran número de medicamentos novedosos con diferentes mecanismos de acción (inmunomoduladores, inhibidores de proteosomas, anticuerpos monoclonales, etc) tanto en la primera línea como al momento de la recaída; sin embargo, se sigue considerando una enfermedad incurable. (10). Este panorama de pronóstico variable y heterogeneidad entre las posibilidades de tratamiento nos ha llevado a plantear la necesidad de contar para el país con una guía de tratamiento del mieloma múltiple.


Población y ámbito asistencial
  • Grupo de pacientes considerados en la guía 

La guía está dirigida a población de pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de mieloma múltiple sintomático, de reciente diagnóstico o en recaída de la enfermedad.

  • Grupo de pacientes no considerados en la guía

En esta guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:

  1. Pacientes con diagnóstico de plasmocitoma solitario sin mieloma.
  2. Pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple indolente (smouldering).
  3. Pacientes con leucemia de células plasmáticas.
  4. Pacientes con amiloidosis de cadenas livianas en ausencia de mieloma.
  5. Paciente con para-proteínas secundarias a otras condiciones.
  6. Paciente con gamapatía monoclonal de significado incierto.

Ámbito Asistencial

Esta guía establece recomendaciones que pueden ser utilizadas en los centros especializados con capacidad técnica y humana para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con MM, en el contexto del SGSSS colombiano.

La factibilidad de la puesta en práctica de la recomendación guarda relación con los recursos disponibles, el grado de complejidad en que se realiza la atención y las competencias que el equipo de salud que realiza la atención deberá poseer. Estas recomendaciones se refieren a acciones para el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple activo, ya sea nuevo o en recaída.


Aspectos Clínicos centrales
  • Aspectos clínicos abordados por la guía

La guía hace referencia al tratamiento de pacientes con diagnóstico de MM sintomático (casos recién diagnosticados o en recaída). Incluye unos apartados iniciales de contexto, donde se presenta la definición de la condición,  elementos de la epidemiología de la enfermedad, clasificación clínica, métodos de diagnóstico e indicaciones de tratamiento. El capítulo de tratamiento será objeto de recomendaciones basadas en evidencia, siguiendo la metodología propuesta por el grupo de trabajo GRADE (11) y el manual metodológico vigente para Colombia (1). Las recomendaciones preliminares serán llevadas a un consenso de expertos, para obtener la recomendación definitiva.

Las recomendaciones estarán divididas en los siguientes capítulos:

  • Papel del PET SCAN en el paciente con nuevo diagnóstico de MM
  • Tratamiento de pacientes elegibles para trasplante: primera línea de tratamiento.
  • Tratamiento de pacientes no elegibles para trasplante: primera línea de tratamiento.
  • Tratamiento de pacientes en primera recaída.

 

  • Aspectos clínicos no cubiertos por la guía

Los descritos para el grupo de pacientes no incluidos y cabe anotar que los apartados de definición, clasificación, diagnóstico y seguimiento serán objeto de capítulos de contexto, por lo tanto para esos apartados no se encontrarán recomendaciones basadas en evidencia con la metodología GRADE.


Alcance

La guía está dirigida al personal clínico asistencial especializado que brinda tratamiento a los pacientes con diagnóstico de MM activo, en el contexto del SGSSS colombiano. Incluye a los siguientes profesionales potenciales: Médicos especialistas en Hematología, Oncología y Hemato-Oncología. Dado que se abordan algunos datos del contexto de la enfermedad, la guía puede ser de utilidad para otros profesionales tales como: médicos internistas, radioterapeutas, enfermeras oncólogas y profesionales en formación.

También está dirigida a los centros asistenciales que brindan cuidado a los pacientes con diagnóstico de MM activo y a quienes toman decisiones administrativas, tanto en el medio hospitalario como en las aseguradoras, pagadores del gasto en la salud y en la generación de políticas de salud. Finalmente las recomendaciones pueden ser de interés para pacientes con MM activo, sus familiares y cuidadores.

Se considera pertinente aclarar que la guía ofrecerá recomendaciones específicas frente a las preguntas definidas, y excede el alcance de la misma, definir las competencias profesionales del equipo involucrado en el manejo de esta patología.


Propuesta de preguntas definitivas para desarrollar estrategia PICO:

 

  1. ¿Cuál es la prueba de imágenes diagnósticas (Serie ósea completa, TAC corporal de baja densidad, RMN, PET Scan) que ofrece el mayor rendimiento operativo (sensibilidad y especificidad) para la detección de enfermedad ósea, en un paciente con nuevo diagnóstico de MM?
  2. Tratamiento de primera línea: ¿Cuál es el tipo de tratamiento de primera línea más efectivo para pacientes con MM sintomático? Desenlace supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad.
  3. ¿Cuáles son las indicaciones para considerar un trasplante de células madre autólogo en pacientes con diagnóstico nuevo de MM? Punto de buena práctica clínica.
  4. En primera línea de tratamiento, en pacientes fit, ¿cuál es la efectividad del trasplante autólogo comparado con no trasplante?, medido en términos de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.
  5. ¿Cuál es el tipo de tratamiento más efectivo para pacientes con MM sintomático refractario o en recaída a tratamientos de primera línea? Medido en desenlaces de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
  6. ¿En cuáles pacientes con recaída o MM refractario tienen indicación de recibir un segundo trasplante?
  7. ¿Cuál es la estrategia de mantenimiento luego de trasplante más efectiva

Grupo desarrollador

 

 

 

NOMBRE

 


FORMACIÓN

 

 

ENTIDAD

 

 

ROL EN EL PROYECTO

Virginia Abello  

Especialista en Hematología

 

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud –FUCS. Sociedad de Cirugía de Bogotá-Hospital de San José. ACHO Investigador Principal – Líder Temático de la Guía.
Leonardo Enciso Especialista en Hematología Instituto Nacional de Cancerología-ACHO Investigador. Experto temático.

 

William Mantilla Especialista en Hematología y Oncologia Fundacion Cardioinfantil Instituto de Cardiologia Investigador. Experto temático.

 

Daniel Espinosa Especialista en Hematología Investigador. Experto temático.

 

Guillermo León Especialista en Hematología Investigador. Experto temático.

 

Guillermo Sánchez Vanegas Médico

Magíster en Epidemiología Clínica

Doctor en Salud Pública.

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud –FUCS. Investigador Principal

Líder metodológico de la Guía y Director del Proyecto. Epidemiólogo 1

Diana Buitrago

 

Enfermera – Especialista y Magister en Epidemiología  Clínica Fundación Universitaria De Ciencias De La Salud –FUCS

 

Investigador. Epidemiólogo 2
Carlos Castro

 

Médico, especialista en epidemiología. MSc Investigación y docencia. Fundación Universitaria De Ciencias De La Salud –FUCS

 

Investigador. Epidemiólogo 3

Coordinador logístico y consensos.

Epidemiólogo 4 Epidemiólogo Fundación Universitaria De Ciencias De La Salud –FUCS Apoyo construcción de fichas de evidencia

 

Bibliografía

 

  1. Carrasquilla G, Pulido A, De la Hoz A, Mieth k, Muñoz O, Guerrero R, et al. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano-Versión completa final. Fundación Santa Fe de Bogotá – Centro de Estudios e Investigación en Salud. 2014:1-312.
  2. Ludwig H, Beksac M, Blade J, Boccadoro M, Cavenagh J, Cavo M, et al. Current multiple myeloma treatment strategies with novel agents: a European perspective. Oncologist. 2010;15(1):6-25.
  3. Nau KC, Lewis WD. Multiple myeloma: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2008;78(7):853-9.
  4. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21-33.
  5. IARC. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 [Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx.
  6. Instituto Nacional de Cancerología. Anuario Estadístico 2015. 2015. Available from: http://www.cancer.gov.co/files/libros/archivos/2015.
  7. Lancman G, Tremblay D, Barley K, Barlogie B, Cho HJ, Jagannath S, et al. The effect of novel therapies in high-molecular-risk multiple myeloma. Clin Adv Hematol Oncol. 2017;15(11):870-9.
  8. Sonneveld P, Avet-Loiseau H, Lonial S, Usmani S, Siegel D, Anderson KC, et al. Treatment of multiple myeloma with high-risk cytogenetics: a consensus of the International Myeloma Working Group. Blood. 2016;127(24):2955-62.
  9. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48.
  10. Kumar SK, Callander NS, Alsina M, Atanackovic D, Biermann JS, Chandler JC, et al. Multiple Myeloma, Version 3.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(2):230-69.
  11. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. 2008.